2017年5月19日8时10分左右，浙江省青田丰源建筑安装工程有限公司承建的位于油竹街道彭括工业区块低丘缓坡5号区块5-2地块的浙江瑞兴阀门有限公司年产180万套成品锻钢阀门建设项目发生一起工程运输车辆侧翻的事故，造成2人当场死亡、2人受伤。

接到事故报告后，县安监局立即会同有关部门人员一起赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省安全生产条例》及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规的规定和要求，县安监局受县人民政府的委托,会同县监察委、县公安局、县总工会、县国土局、县建设局、县交警大队等部门人员共同成立事故调查组，依法开展事故调查。调查组通过调查取证工作，已查明事故情况，事故调查工作基本结束，现形成如下调查报告:

一、基本情况

（一）事发工程项目基本情况

1、项目相关单位基本情况。

事发工程项目为浙江瑞兴阀门有限公司因扩大生产需要而进行的技术改造新建厂房项目。该项目建设单位为浙江瑞兴阀门有限公司（以下简称瑞兴阀门），企业法人营业执照统一社会信用代码：91331100769625472G，公司类型为有限责任公司（中外合资），住所浙江省青田县平演前路街129号，法定代表人林建，注册资本叁佰万元人民币，成立日期为2004年12月15日，营业期限至2024年12月14日止，经营范围为阀门、五金配件的加工和销售。

项目施工单位为浙江省青田丰源建筑安装工程有限公司（以下简称丰源建筑），公司类型为有限责任公司，住所浙江青田县瓯南街道石郭工业园区B1幢，法定代表人张良平，注册资本肆仟伍佰壹拾贰万元整，成立日期1999年04月23日，营业期限至长期，经营范围包括房屋建筑工程施工、土石方填筑工程施工、地基与基础工程施工、钢结构工程施工等。丰源建筑持有丽水市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D333019635，有效期至2021年03月27日，资质类别及等级包括建筑工程施工总承包叁级和市政公用工程施工总承包叁级。

该项目无监理单位。

2、项目相关行政审批（备案）手续办理情况。

该项目使用建设用地属于低丘缓坡地块。2012年10月29日，青田县人民政府办公室印发《关于县低丘缓坡开发利用（试点）工程场地平整有关问题的会议纪要》（青田县人民政府专题会议纪要﹝2012﹞53号），其第一条记载：“有供地项目业主的，由具体受让地块项目业主作为场地平整的业主；没有供地项目业主的，由当地乡镇（街道）作为该区块场地平整的业主，项目行业主管部门为县国土资源局”。

2015年1月，瑞兴阀门在国有土地使用权挂牌出让活动中，通过招投标竞得彭括低丘缓坡五号区块2号地块（即事发建设项目地块）的国有土地使用权。当年1月30日，竞买人瑞兴阀门、出让人青田县国土资源局和见证单位青田县政府采购招投标交易中心三方共同签订了土地《成交确认书》（挂牌编号：QTGT2014-006）。

2015年2月12日，瑞兴阀门与青田县国土资源局签订《国有建设用地使用权出让合同》（合同编号：3311212015A21002），以总价人民币948万元整的价格出让前述地块共计27483平方米国有土地使用权。合同约定出让人在2015年8月12日前将出让宗地交付给受让人，但并未写明该地块场地平整由谁负责。

2015年5月20日，青田县经济和信息化局发出《浙江省企业投资项目备案通知书（技术改造）》（备案号：330000150520054515A，本地文号：青经技备案﹝2015﹞66号），准予瑞兴阀门年产180万套成品锻钢阀门建设项目备案，项目拟建地址即前述彭括工业区五号区块2号地块。

2015年8月11日，青田县国土资源局与瑞兴阀门签署《国有建设用地交地确认书》，正式将前述出让宗地交付瑞兴阀门，瑞兴阀门亦同意接受。该宗地实际交付时为毛地，场地未开始平整，山体上的坟地等政策处理工作亦未进行。

2015年10月23日，青田县住房和城乡规划建设局发放《建设用地规划许可证》（地字G（2015）063号），审核认定瑞兴阀门彭括工业区低丘缓坡五号区块2号地块建设用地符合城乡规划要求。

2015年10月26日，青田县国土资源局颁发《建设用地批准书》（青出土字﹝2015﹞第002号），准予瑞兴阀门使用该项目建设用地，批准的建设工期自2016年8月至2018年8月，批准书有效期自2015年10月至2016年10月。

此后，项目进入土地平整施工阶段，根据有关行政主管部门的规定，待土地平整施工完成后，在进行建筑工程施工前，还需办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》等行政审批手续，才能准予开始建筑物的施工。

3、项目施工进展情况。

2015年11月20日，瑞兴阀门与丰源建筑签订《建设工程施工合同》，约定由后者承包瑞兴阀门年产180万套成品锻钢建设工程施工，工程内容包括“油竹低丘缓坡5-2地块（瑞兴阀门）平整、护坡、厂房建设”，合同计划开工日期2015年12月01日，计划竣工日期2018年07月31日，签约合同价人民币4985万元整，项目负责人为叶旭荣。

2016年4月10日，丰源建筑制定《油竹低丘缓坡5-2地块（瑞兴阀门）平整工程山体开挖专项施工方案》，明确了山体开挖工程准备、施工技术方案、安全施工保障措施等内容，开工日期为2016年5月1日，计划竣工日期为2017年7月31日。

期间，由于原山体上存有较多坟墓和高压电线塔，政策处理工作较多，施工断断续续，进展较慢，一直到2017年初才完成表层土层剥离。

2017年1月，瑞兴阀门与缙云县鑫达建设工程有限责任公司签订《爆破工程分包合同》，约定由后者承担彭括低丘缓坡5-2地块平整工程项目范围内的石方爆破施工，钻孔、挖运工作由瑞兴阀门自行组织实施。挖出的石方由社会上的工程车辆进行运输，以4元每吨的价格凭运货单结算运费。

在整个施工期间，丰源建筑在该项目安排的管理人员只有两人，一人是项目负责人叶旭荣，另一人是现场管理人员王荣茂。项目施工管理松散，无安全生产管理组织或专职安全生产管理人员，安全生产管理薄弱。特别是对货车的管理缺失，进场前未登记备案，对场内货车及其驾驶员情况底数不清、情况不明，对驾驶员安全交底、教育培训等工作缺失。

（二）事故现场勘验情况

1、场地情况。

事发现场位于青田县油竹街道彭括工业区低丘缓坡五号区块2号地块（瑞兴阀门）土地平整工程施工现场，该现场位于公路秋高线东侧，通往施工工地有两个便道出入口与秋高线连接，南侧出入口宽7米，北侧出入口宽5米；两出入口均设置有“施工现场，禁止入内”标志牌；工地内的土石方开挖场地与南侧出入口有施工道路连接，施工道路宽5.8米，为陡下坡道路，坡度为13.5%，道路两侧缺少安全设施；施工道路北侧停有一辆平板车（车牌号：渝K1939）和一架打钻机，一辆车牌号为浙A5J869的重型自卸货车侧翻于该处，车上所载土石方倾泻于打钻机上和平板车车斗上，打钻机已损坏。

2、肇事车辆及驾驶员情况

肇事车辆为浙A5J869号重型自卸货车，品牌型号为欧曼牌BJ3258DLPKE-1，使用性质为货运，车辆行驶证登记所有人为杭州恒立汽车运输有限公司，实际所有人为郝义洋。车辆核载质量为12.52吨，车辆检验合格有效期至2017年7月31日。车辆已投保机动车交通事故责任强制保险和商业保险，保险有效期至2017年7月20日。肇事车辆在事发当日的实际载货量为30吨左右，超过核定载重量。

肇事车辆驾驶员为郝义洋，男，身份证号：411325199003059473，持有机动车驾驶证，证号同身份证号，准驾车型为B2，发证机关为河南省南阳市公安局交通警察支队，初次领证日期为2015年9月11日，有效期至2021年9月11日。

（一）事故发生经过

2017年5月19日早上7时左右，郝义洋驾驶浙A5J869货车到事发工地，排队等候装货。7时55分至8时08分，谭华之、张先华、范开平先后到达工地，开始维修打钻机。8时09分05秒，一辆满载的货车从施工道路开始下坡。8时09分50秒，郝义洋驾驶货车沿同一道路开始下坡；8时10分15秒，郝义洋在换档过程中操作失误，未事先关闭排气刹，导致车辆熄火，开始加速；8时10分26秒，郝义洋通过拉手刹、踩刹车、尝试重新发动车辆等手段试图减速，但因路面较陡且货车载重较重，均未能奏效，车速越来越快，在经过道路缓冲平台时发生一次跳跃；8时10分30秒，肇事货车在将要撞上前方正常下坡的货车时，方向向右稍稍偏移移并冲出了路面；8时10分31秒，肇事货车侧翻，撞击打钻机和平板车，所载石方倾泻而出。8时11分，现场管理人员王荣茂开始打电话求助，在山上的工人们陆续跑下山投入抢救。8时14分，郝义洋被工人们抬出驾驶室。8时24分，县消防大队抵达事发现场；8时30分，县交警大队抵达事发现场；8时33分，第一辆救护车抵达现场，将郝义洋送往青田县人民医院救治；8时42分，第二辆救护车抵达现场待命。当时，谭华之、张先华二人已经无生命体征，范开平被石块掩埋在平板车下方空间内，能够回应救援人员提问。

（二）事故救援情况

事故发生后，丽水市委书记史济锡、青田县委副书记、县长周和平先后作出重要批示。县委常委、公安局长颜华荣、副县长王巍等领导均在接报后第一时间赶赴事故现场，指导救援工作开展。青田县安监局于8时40分左右接到县“110”指挥中心报告后，立即赶赴事故现场，协调指挥救援工作，并初步了解了事故情况，进行了勘察取证，妥善安排了事故现场防护工作。救援工作共投入人员150余人、施救车辆10余辆，最终经过两个多小时的努力，成功将伤者范开平救出送青田县人民医院救治。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

事故造成2人死亡、2人受伤。

死者谭华之，男，湖北省巴东县人，居民身份证号码：422823197708111639。

死者张先华，男，湖北省秭归县人，居民身份证号：420527198506103317。

伤者郝义洋、范开平，目前均在康复过程中，均无生命危险。

直接经济损失：约180万元。

四、事故原因

（一）直接原因

经事故调查组综合分析，导致事故发生的直接原因是：

1.丰源建筑公司建设的施工道路不符合国家有关厂矿道路的标准规范要求，坡度过大且缺少安全设施。

2.郝义洋违规超过车辆核定载重质量运输货物，且在行驶过程中操作不当导致车辆熄火、失控、侧翻。

（二）间接原因

1.丰源建筑安全生产主体责任不落实。

丰源建筑对承包的该工程项目未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，只配备了一名项目负责人及一名现场管理人员；未建立健全该工程项目的安全生产责任制和安全生产规章制度；未有效督促、检查该工程项目的安全生产工作，未能及时发现并消除施工道路存在的安全隐患；未对现场作业的人员、车辆进行有效管理、协调，导致打钻机的维修作业在较危险的区域进行；未对货车驾驶员进行有效的安全生产教育培训。

五、事故性质

综合事故现场勘查和事故原因分析，事故调查组认定该起事故为一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

1、郝义洋，肇事车辆浙A5J869货车驾驶员，其违规超限运输货物，驾驶过程中操作不当导致车辆失控，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关立案调查处理。

（二）行政处罚及其他处理建议

1、张良平，丰源建筑法定代表人，主持公司日常工作，其未建立健全事发工程项目的安全生产责任制，未制定事发工程项目安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查事发工程项目安全生产工作并及时消除安全隐患，对事故发生负有领导责任，建议安监部门依法对其处以罚款。

2、浙江省丰源建筑安装工程有限公司，对承包的该工程项目未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未建立健全该工程项目的安全生产责任制和安全生产规章制度；未有效落实该工程项目的安全生产工作，督促、检查并及时发现、消除施工道路存在的安全隐患；未对现场作业的人员、车辆进行有效管理、协调，导致打钻机的维修作业在较危险的区域进行；未对货车驾驶员进行有效的安全生产教育培训，对事故发生负有责任，建议安全监管部门依法对其处以罚款。

3、叶旭荣，事发工程项目部负责人，其未有效检查本项目安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任，建议建设主管部门对其进行处理。

4、王荣茂，事发工程项目现场负责人，作为该项目施工方案和施工计划的实际执行人，未妥善安排机器维修作业和土石方运输作业之间的关系，使维修作业在不安全条件下进行，对事故发生负有责任，责成丰源建筑对其进行处理。

七、事故后防范和整改措施建议

1、严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。瑞兴阀门作为建设单位，要加强对施工单位的督促、协调、管理，为施工单位提供安全施工的条件；丰源建筑作为施工单位要完善配备项目部安全管理人员，制定好各项安全生产规章制度和操作规程，加强对项目施工现场的管理力度和统筹协调，禁止非施工人员和车辆随意进入施工场地。瑞兴阀门、丰源建筑必须要严格遵守国家法律法规的规定，重新制定土地平整工程施工方案并报有关主管部门，重新铺设符合国家标准规范要求的工程施工道路，认真排查消除施工场地内其他各类安全隐患，确保不再发生事故。全县其他在建工程有关单位要深刻吸取此次事故的教训，深入开展自查自纠，防范各类事故发生。

2、加大监管力度，提升监管效能。油竹街道和各负有安全生产监管职责的部门要根据“三个必须管”的原则，切实履行监管职责，分层级、有重点实施监管，拓展安全检查的广度、深度、幅度，提高检查覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强执法力度，对非法违法生产经营建设行为按照“四个一律”的要求实施处罚，不断提高执法检查工作的有效性；加强风险管控，加大安全生产隐患排查治理力度，实施风险分级管控，构建事故预防长效机制。

3、明确部门监管职责，加强土地平整工程安全监管。国土部门应严格贯彻落实县政府有关文件精神，切实履行对事发工程及其它低丘缓坡地块土地平整施工工程的行业监管职责，督促用地单位消除安全隐患，严防事故再发。国土、建设部门应一同站在对人民生命财产安全负责的高度上，深入总结此次事故暴露出的短板与问题，进一步理顺各自业务之间的关系，并在本报告批复后30日内明确各自部门对土地平整施工工程的监管职责和后续监管措施，实现无缝对接，加强对全县类似工程的安全监管，防止事故再次发生。

浙江省青田丰源建筑安装工程有限公司 

“5·19”车辆伤害事故调查组

2017年7月7日