2017年4月23日9时10分，永嘉至庆元公路青田湖边至巨浦段改建工程第一合同段湖边隧道工区内，一名工人在拆除脚手架搭建的临时空压机房时不幸坠落受伤，先后经送青田县人民医院、温州医科大学附属第一医院抢救无效于当日12时41分死亡。

接到事故报告后，县安监局立即会同有关部门人员一起赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省安全生产条例》及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规的规定和要求，县安监局受县人民政府的委托,会同县监察委、县公安局、县总工会等部门人员共同成立事故调查组，依法开展事故调查。调查组通过调查取证工作，已查明事故情况，事故调查工作基本结束，现形成如下调查报告:

一、基本情况

（一）事故发生单位总体情况

1、工程基本情况。

事发工程为永嘉至庆元公路青田湖边至巨浦段改建工程，建设单位为青田县交通发展有限公司，监理单位为丽水市丽通工程监理有限公司。该工程共分三个合同段，事故发生的第一合同段全长约6.49公里，包含隧道、桥梁、路基三大工区，施工单位为杭州光华路桥工程有限公司。

2、事发单位基本情况。

事发单位为杭州光华路桥工程有限公司（以下简称杭州光华路桥），企业法人营业执照注册号330181000027216，住所为萧山区所前镇山联村，法定代表人姓名熊伟明，注册资本陆千壹佰八十万元，经营范围包括公路工程施工等，营业期限自2006年1月10日至2026年1月9日。该公司持有浙江省住房和城乡建设厅发放的安全生产许可证，证书编号为（浙）JZ安许证字﹝2010﹞120343，许可范围为建筑施工，有效期自2016年10月11日至2019年10月10日。

该公司设立有永嘉至庆元公路青田湖边至巨浦段改建工程第一合同段项目经理部，项目经理为李安全，项目总工为黄碧波。项目部下设安全科，安全科负责人为陈玲勇，配有两名专职安全员，分别为杜柏军、俞琳。事故发生在项目部隧道工区，工区负责人为叶丐锋。

3、项目部安全管理情况。

该项目部建立了《危险作业安全管理制度》、《高处作业管理制度》、《建设工程施工现场安全标志和安全范湖设施设置规定》、《架子工安全操作规程》、《高空作业安全操作规程》等一系列规章制度，明确规定了高处作业的审批管理、作业规范等。但是，在拆除事发临时空压机房时，仍然存在操作人员未经审批作业、未按规定佩戴安全防护用具等情况。

该项目部有详细的安全防护用具发放记录、安全经费投入使用记录、安全教育培训记录和安全管理人员安全巡查记录。但员工不按规定佩戴安全防护用具的情况仍时有发生。事发前几日，项目部安全管理人员在巡查中曾发现临时空压机房有拆除的迹象，但未作进一步了解。 

（二）事故现场勘验情况

1、现场勘验。

事发地为隧道工区临时空压机房处。该空压机房为脚手架搭建的简易棚，最高处距离地面约3米高，因隧道已全线贯通，故实施拆除。在空压机房钢架内，有三台空压机尚未被搬离。空压机房靠外的一侧钢架，顶部一根横向的钢管1已被拆卸，掉落在地上；同时，一根竖向的钢管2一端杵在地上，另一端仍然连接在钢架上。在地面上，留有一滩血迹，血迹旁有一顶安全帽和一把扳手。具体如图1所示。

二、事故发生经过和事故救援情况

事发前一周左右，因隧道施工基本结束，隧道工区负责人叶丐锋便交待孙德美、林强良、虞绍仁三人拆除临时空压机房，并简单指导三人要佩戴好安全防护用具，由上至下进行拆除。随后一周，由于阴雨天气，拆除工作断断续续进行着，截至事发前一天，已基本拆除了空压机房顶棚，期间，叶丐锋基本都在现场进行监督。

事发前两天，项目部安全管理人员陈玲勇、杜柏军进行安全巡查时发现，空压机房的顶棚已被拆除，但项目部事先并不知道这一拆除行为。当天因为下雨，并没有工人在现场进行作业，故二人虽然感觉奇怪，也没有找隧道工区人员进行详细询问。

4月23日上午7时左右，孙德美、林强良、虞绍仁三人开始拆除作业。他们首先拆除了与空压机房相邻的一个杂物间的钢架，到上午9时左右，开始拆除空压机房钢架。

事发时，林强良、虞绍仁二人站在靠内侧的空压机上，合作拆卸一根钢管。孙德美则一人独自在外侧，悬空坐在最高处一根钢管上，脚搭在钢管1上（如图1所示），正在拆卸钢管1与他所坐钢管的铰接螺栓。钢管1另一头的螺栓在之前已经被拆除，在钢管1上纵向连接着另一根钢管2。

在拆除掉钢管1的铰接螺栓的一瞬间，由于失去支撑，加之钢管2搭在钢管1之上，重力较大，两根钢管就一起往地面坠落。此时，脚搭在钢管1上的孙德美也一下子失去平衡，头部朝下从其所坐的钢管上掉落。而孙德美又没有按规范系紧安全帽的下颌带，致使在坠落过程中，安全帽已经先飞落出去。最终，孙德美头部直接着地，流血不止并当场失去了意识。

孙德美坠地后，林强良、虞绍仁两人立即跑过去，用衣服按压其伤口止血，并开着项目部的车辆直接往青田县人民医院送去，约20分钟到达医院开始抢救，随后又转送至温州医科大学附属第一医院抢救，最终经抢救无效于当日12时41分死亡。

在送医途中，当时在作业现场附近的其他工人通知了项目部管理人员事故发生情况，项目部经理及安全管理人员随后立即报警，并到事故现场进行了查看。当天在青田处理事务的工区主任叶丐锋随后直接赶往了青田县人民医院，并一同前往了温州医科大学附属第一医院。

接到事故报告后，青田县安监局与事故调查组相关单位立即派员赶赴现场，初步了解了事故情况，进行了勘察取证，并妥善安排了事故现场防护工作。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡。

死者孙德美，男，1957年4月10日出生，身份证号码：330324195704100015，温州市永嘉县上塘镇人。

直接经济损失：80万元。

四、事故原因

（一）直接原因

经事故调查小组综合分析，导致该起事故发生的直接原因是：

1、物的不安全状态：事发空压机房钢架安全防护不足，拆除作业前未搭建可稳定站立的平台或采取其他防护措施。

2、人的不安全行为：孙德美攀坐在不安全的位置，未按操作规程进行操作，且未佩戴安全绳、未按规范系紧安全帽下颌带，导致事故发生。

（二）间接原因

杭州光华路桥工程有限公司履行安全生产工作职责不到位：一是对高处作业安全管理不到位，未能执行公司制定的相关规章制度，导致空压机房拆除工作疏于管理；二是安全巡查检查未到位，在已经发现未经审批的高处作业迹象的情况下，未能及时了解情况并采取相关安全措施消除安全隐患；三是员工安全教育培训实际效果不佳，未能有效督促员工按规定佩戴安全防护用具。这些问题是导致事故发生的间接原因。

五、事故性质

综合事故现场勘查和事故原因分析，事故调查组认定该起事故为生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

1、孙德美，永嘉至庆元公路青田湖边至巨浦段改建工程第一合同段项目部工人。其安全意识淡薄，违反操作规程进行作业，未佩戴安全绳、未按规范系紧安全帽下颌带，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、陈玲勇作为该项目部安全科负责人，未能及时发现制止违反本单位规章制度的作业行为，对事故发生负有一定责任，责成杭州光华路桥工程有限公司依规处理。

3、叶丐锋作业该项目部隧道工区负责人，安排工作前未充分考虑高处作业安全隐患，作业前未按规定进行审批，对本起事故发生负有一定责任，责成杭州光华路桥工程有限公司依规处理。

4、李安全，杭州光华路桥工程有限公司永嘉至庆元公路青田湖边至巨浦段改建工程第一合同段改建工程项目部经理，其未有效督促、检查企业安全生产工作并及时消除安全隐患，未有效督促落实执行本单位安全生产规章制度，对本起事故发生负有领导责任，建议安全监管部门依法对其实施行政处罚。

5、杭州光华路桥工程有限公司，履行企业安全生产主体职责不到位，一是对高处作业安全管理不到位，二是安全巡查检查落实不到位，三是对员工安全教育培训未达实际效果，对本起事故发生负有责任，建议安全监管部门依法对其实施行政处罚。

七、事故后的防范措施

1、杭州光华路桥工程有限公司要深刻吸取事故教训，加强危险作业安全管理，强化细化安全巡查检查工作，加强对员工的安全教育培训，加强对员工的安全考核，确保各岗位员工遵章守规；同时要制定安全妥善的拆除方案实施空压机房的后续拆除工作，防范类似事故再次发生。

2、青田县交通发展有限公司、丽水市丽通工程监理有限公司作为建设单位和监理单位，要吸取该起事故教训，在各自职责范围内加强对永嘉至庆元公路青田湖边至巨浦段改建工程各合同段的施工安全监理和安全管理，督促各施工单位落实安全责任，严防各类事故再次发生。

3、青田县交通运输局应履行行业安全监管职责，总结好该起事故暴露出的短板与问题，加强对全县交通工程的安全管理，做好事故警示教育，开展交通工程安全大检查，进一步加大监管力度和打非治违力度，确保本行业领域安全形势稳中向好。

4、瓯南街道办事处应深刻吸取近年类似事故教训，严格落实属地监管职责，明确工作重点，加强事故警示教育，加强对重点单位的监管，严密防范类似事故再次发生。

永嘉至庆元公路青田湖边至巨浦段改建工程

第一合同段“4·23”高处坠落事故调查组

2017年5月18日