2017年3月22日7时许，浙江青田欧中化工有限公司一名员工不慎坠入正在送料的磨粉机漏斗内，被石料压住导致受伤，后经送青田县人民医院抢救无效于当日8时许死亡。

接到事故报告后，县安监局立即会同有关部门人员一起赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省安全生产条例》及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规的规定和要求，县安监局受县人民政府的委托,会同县监察委、县公安局、县总工会等部门人员共同成立事故调查组，依法开展事故调查。调查组通过调查取证工作，已查明事故情况，事故调查工作基本结束，现形成如下调查报告:

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1、企业基本信息。

事故发生单位为浙江青田欧中化工有限公司（以下简称欧中化工），公司类型为有限责任公司，营业执照统一社会信用代码9133112114847849XC，住所在浙江青田县油竹街道下岙村下林湾，法定代表人蒋华甫，注册资本伍拾万元整，成立日期为1997年05月27日，营业期限至2017年05月26日，经营范围为：叶腊石微粉加工、销售，石雕工艺品制造、销售。该公司设有安全生产领导小组，组长为蒋华甫，配有1名专职安全员为江小忠，生产主管为王永明。

2、事发车间布局。

如图1事故现场示意图所示：欧中化工共设有2个车间，其中，一层为磨粉车间，主要作业内容为控制磨粉机运行、成品叶腊石粉包装等，车间内有7台雷蒙磨粉机及一间用于监测和控制磨粉机的电气控制室。二层为碎石、送料车间，主要作业内容为叶腊石块的破碎和送料，车间内共有6只送料漏斗。其中5、6号漏斗高于其它漏斗，坐在送料装载机的驾驶室内无法观察到其内情况；1-5号是竖直漏斗，各连接着1-5号磨粉机；6号漏斗为斜坡形，且同时连接着6、7号磨粉机，漏斗容量最大。一二层车间之间有两种方式上下，一是车间内侧的爬梯，二是车间外部的厂区通道。其中，经车间内爬梯上楼后是一个小平台，平台边缘紧挨6号漏斗，可以观察到其内情况。

3、日常作业情况。

欧中化工的磨粉车间实行两班作业制，其中白班早上7点至下午1点，晚班晚上9点至第二天早上7点；送料车间则只有一班，工作时间为早上8点至下午5点。公司生产活动主要在晚班进行，送料工人在下午下班前会将送料漏斗加满石料，以供晚班生产使用。在生产时，石料受重力作用自然送给磨粉机，但有时因石料余量不够，且叶腊石粉易黏连，会发生石料堵塞在漏斗内的情况，特别是斜坡形的6号漏斗，经常会发生堵塞。此时，电气控制室内就会发出磨粉机缺料的警报，监测机器的看机工人就要去处理堵塞的漏斗。对于1-5号漏斗，只需在一层车间用橡胶棍敲击漏斗壁就可以疏通；而6号漏斗则需要看机工人上二层车间平台处，用3-4米长的钢铲疏通。该公司未建立看机工人相关操作规程和工作制度。

（二）事故现场勘验情况

1、现场勘验。

事发位置位于6号漏斗，6号漏斗在一层的两个出口处均有切割痕迹，靠7号磨粉机一侧的出口处堆有大量石料，周边未见血迹。6号漏斗旁边的平台上，在栏杆内侧放有一根约3米长的钢铲；爬梯通往6号漏斗的通道处有一个约1.5米长、1米宽的矩形开口，可以观察到6号漏斗内情况，且旁边放有一根约4米长的钢铲。6号漏斗口处没有可以稳定行走的通道，未设置任何警示标志标语，未见操作规程等规章制度上墙。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年3月22日凌晨，浙江青田欧中化工有限公司正在生产，当班工人共有两名，一名是看机工王昝志，另一名是石粉包装工章强军。

6时10分左右，部分磨粉机发出缺料警报，王昝志即打电话给王永明，想通知其临时加料保持机器正常运转，但电话未接通。而此时，刚起床的王永明正好来到车间查看情况，两人在电气控制室内碰面后，王昝志便将机器缺料的情况向其汇报，王永明听后即表示他去加料，便通过车间外通道上楼到二层送料车间，驾驶装载机开始依次向各个漏斗加料。加料前，王永明观察了3号漏斗内的情况，确认了漏斗余料不足，随后往3-5号漏斗分别加了一铲的料，往6号漏斗加了两铲料。

6时20分左右，章强军看到王昝志从车间内的爬梯上楼，这也是其最后一次见到王昝志。期间，因机器噪声太响，章强军除听到石料滚落的声音，没有听到任何其他声音。而在加料过程中，王永明也没有看到王昝志上到二层车间，或是听到漏斗内传来异响。

6时40分左右，王永明加完料后下楼，四处查看未找到王昝志，预感到出事了，便急忙跑到员工食堂叫人帮忙寻找。随后，食堂内的众人马上跑到车间内，白班的看机工人何焰斌首先去关闭了各台机器，随后大家开始寻找王昝志。

6时50分左右，电工王营发现6号磨粉机处的漏斗出口有一只脚，便大喊“人在这里”。何焰斌马上叫人搬来气瓶，由王营操作，开始切割6号漏斗，先从7号磨粉机这一侧开始切割，使漏斗内的石料流出，然后进行救援。随后，何焰斌拨打了120电话，并去宿舍叫醒了江小忠，江小忠随后拨打了119电话。

7时05分左右，120救护车、消防部门及公安部门先后赶到现场。消防人员接替了工人们开始进行救援工作。7时30分左右，伤员被救出，在现场经医护人员进行了简单急救后送青田县人民医院抢救，后经抢救无效死亡。

接到事故报告后，青田县安监局与事故调查组相关单位立即派员赶赴现场，初步了解事故情况，妥善安排了事故现场防护工作。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡。

死者王昝志，男，1973年8月5日出生，身份证号码：342826197308051058，安徽省安庆市宿松县人。

直接经济损失：110万元。

四、事故原因

（一）直接原因

经事故调查小组综合分析，导致该起事故发生的直接原因是：

1、物的不安全状态：事发6号漏斗口附近作业场所狭窄，场地较为杂乱，没有可供安全稳定行走的通道，且周边防护设施不足，使操作人员存在坠落危险。

2、人的不安全行为：王昝志在事先知道王永明已去加料的情况下，未事先沟通告知，便独自去疏通堵塞的6号漏斗，且操作失误坠入漏斗内，导致自己被加入的石料掩埋在漏斗内，造成事故发生。

（二）间接原因

浙江青田欧中化工有限公司履行安全生产工作职责不到位：一是没有制定相关岗位操作规程、没有建立看机工和送料工相互协作的工作制度，导致看机工碰到漏斗堵塞情况只能凭经验采取危险性较大的措施进行解决，送料工送料时无法知道漏斗内实际情况；二是隐患排查治理和员工安全管理不到位，未能及时发现整改漏斗等设施设备存在的不安全状况，亦未能及早发现员工的不安全作业行为，并制定操作规程加以规范整改；三是安全警示标志缺失、未告知工人岗位安全风险，在漏斗口附近等存在较高危险性的部位没有设置安全警示标志，亦未告知工人各自岗位可能存在的安全风险。这些问题是导致事故发生的间接原因。

五、事故性质

综合事故现场勘查和事故原因分析，事故调查组认定该起事故为生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

1、王昝志，浙江青田欧中化工有限公司晚班看机工人，其安全意识淡薄，采取存在较大危险性的措施疏通堵塞漏斗，导致自己坠落漏斗中；且在已知王永明正在送料的情况下，未提前沟通告知其自身作业行为，直接导致事故发生，对此负有责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、蒋华甫，浙江青田欧中化工有限公司法定代表人，其未有效履行企业主要负责人安全管理职责：未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效督促、检查企业安全生产工作并及时消除安全隐患，对本起事故发生负有责任，建议安全监管部门依法对其实施行政处罚。

3、浙江青田欧中化工有限公司，履行企业安全生产主体职责不到位：未拟定本单位作业相关安全生产规章制度、操作规程，未有效实施事故隐患排查治理制度并及时发现消除隐患，未在有较大危险因素的作业场所设置安全警示标志，未向从业人员告知相关作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司对本起事故发生负有责任，建议安全监管部门依法对其实施行政处罚。

七、事故后的防范措施

1、浙江青田欧中化工有限公司要深刻吸取事故教训，完善相关安全生产规章制度和操作规程，对设施设备存在的安全隐患进行全面整改，完善设置安全警示标志，加强员工安全教育培训，确保员工明晰岗位安全风险和相关操作规程，防止类似事故再次发生。

2、油竹街道办事处要吸取事故教训，落实属地监管职责，加强对辖区内各重点生产经营单位的监管，加强事故警示教育，防范事故发生。

浙江青田欧中化工有限公司“3·22”

其他伤害事故调查组

2017年5月15日