2017年1月11日19时许，杭州华新机电工程有限公司在青田县巨浦乡青景线27公里处，用吊车吊装运输途中掉落在公路上的吊笼时，吊车发生侧翻，造成吊车驾驶员被砸伤，后经送青田县人民医院抢救无效，于当晚20时50分死亡。

接到事故报告后，县安监局立即会同有关部门人员一起赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省安全生产条例》及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规的规定和要求，县安监局受县人民政府的委托,会同县监察局、县公安局、县总工会等部门人员，并邀请县人民检察院参与，共同成立事故调查组，依法开展事故调查。调查组通过调查取证工作，已查明事故情况，事故调查工作基本结束，现形成如下调查报告:

一、基本情况

（一）事故相关单位（个人）情况

杭州华新机电工程有限公司（以下简称杭州华新），企业法人营业执照注册号：330108000040149，住所杭州市西湖区西斗门路3号天堂软件园A幢11B室，法定代表人徐学明，注册资本壹亿零壹佰万元，公司类型为有限责任公司，营业期限自二〇〇〇年六月二十一日至二〇二〇年六月二十日，经营范围包括“生产：本公司开发的产品及配件；生产、制造、改造、维修、安装：起重运输机械（凭有效许可证件经营）”等。该公司持有浙江省质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（起重机械）》，批准其从事桥式起重机、门式起重机的安装、改造、维修，证书编号：TS3433081-2017，有效期至2017年3月27日。

2016年10月，杭州华新与浙江浙能水电管理有限公司签订《滩坑电站厂房250+250t-22.5m桥式起重机大修合同书》，约定由杭州华新对滩坑水电站250t+250t-22.5m桥式起重机进行一次全面的大修，以及修后的检测，提交大修技术方案与技术总结。杭州华新该项目负责人为施永昌（身份证号：330621198801107412，绍兴市绍兴县人），项目合同总金额34.96万元，其中包括了桥机配重块来回运输及装卸的费用。

2016年12月，杭州华新因运输配重块需要，与自然人余群善（身份证号：332522197602145510，青田县腊口镇人）口头约定，付给后者3万元，由后者帮忙联系运输装卸所需吊车、货车等车辆。此后，余群善通过私人关系，联系到吊车车主刘伟兵（身份证号：332521197105053838，莲都区水阁人），请其派驾驶员驾一辆吊车到滩坑库区大坝顶部堆场装卸配重块，完成后按每日3000元给付费用。

2017年1月11日，刘伟兵派卢建阳（死者，身份证号：330702196308086213，金华市婺城区华电新村人）驾驶号牌为浙KA9521的吊车前往滩坑库区工作。事发前，卢建阳已为刘伟兵驾驶吊车多年，其每月从刘伟兵处领取工资。

（二）事发吊车情况

事发吊车为刘伟兵所有，号牌号码：浙KA9521，额定载重25吨，外廓尺寸12700×2500×3450mm，核定载人数2人，检验有效期至2017年1月，强制报废期止2043年1月15日。事发时车上只有驾驶员卢建阳1人，卢建阳持有准驾车型A2D的机动车驾驶证。

（三）现场勘验情况

1、现场勘验。

事发位置位于青景线巨浦往北山方向27公里处，该处为上坡急弯，一侧临崖，一侧靠着山体，靠山体一侧路面略高于临崖一侧，形成一定倾角。公路两侧均安装有铁制护栏，临崖一侧还另砌有水泥防护墩。该路段没有安装路灯，夜间光线照明差。事发当天为阴雨天气，事发时正在下着小雨。

事故现场可见吊车四只支腿张开，侧翻在公路临崖一侧，倚靠着公路护栏和水泥防护墩而没有坠落悬崖。吊车吊臂垂直向下伸展在悬崖外，事发时所吊配重块（约6吨重）掉落在悬崖底部。公路靠山体一侧的护栏有被物体撞击过的痕迹，地面上有从配重块上擦落的橙色油漆，在正对面的临崖一侧处，护栏与防护墩均有被物体剐蹭撞击过的痕迹，并留有配重块的橙色油漆。在吊车操作室的下方公路边沿处有死者留下的血迹。

 二、事故发生经过和事故救援情况

2017年1月11日，杭州华新机电工程有限公司已完成滩坑水电站桥式起重机大修及修后检测所有工作，最后的任务就是把检测所用的配重块运送回水电站坝顶堆场。根据之前的约定，当天上午7时30分左右，余群善带着两辆货车抵达水电站下游厂区仓库。8时左右，卢建阳驾驶吊车也开抵库区，并被安排在大坝顶部堆场处，准备用于卸货。

所需运输的配重块为大修后检测所用，每块重约5-6吨，装车时由桥式起重机直接码放在货车上，并未采取任何固定措施便由货车运送至大坝顶部堆场，再由吊车卸下堆放。

由于当天该路段道路交通拥堵，运输进度被拖慢，直到当晚18时30分左右，仍然有三块配重块没有运送。在运送倒数第三块配重块时，正下着小雨，货车驾驶员又着急赶进度下班，车速较快，因此在经过事发位置处的急弯时，配重块从货车车斗上滑落至公路靠山体一侧的路面上。

当时，余群善正在坝顶疏导交通，而杭州华新员工吴炳坤则刚好在事发货车上。配重块滑落后，吴炳坤打电话告知了余群善，随后余群善便与驾驶员卢建阳乘坐吊车一同来到事发处，几人开始组织将配重块重新吊上货车。卢建阳先将吊车停好，撑好支腿，放下吊钩，吴炳坤与余群善一起用钢绳捆扎固定配重块，然后挂上吊钩，卢建阳再操作吊臂将配重块吊起，货车则从上坡往下倒车，到合适位置再将配重块放置在货车车斗上。第一次放下时，由于配重块位置不正，卢建阳就再次操作吊臂，准备将配重块吊起调整位置。此时，由于整日阴雨天气车斗上沾满泥水比较湿滑，该急弯处靠山一侧路面略微高于临崖一侧，以及周围光线照明不足等多个因素的影响，配重块再次滑落，缓慢向悬崖一侧甩去，碰撞到了临崖侧的护栏和水泥防护墩后，加速坠落悬崖，并带着吊车往悬崖外侧翻。在这一过程中，卢建阳出于恐惧，主动从吊车操作室跳出，不料恰好被侧翻的吊车砸中，掉落在公路路沿位置。

事故发生后，吴炳坤先后拨打了110、120电话。约40分钟后，救护车抵达现场，吴炳坤跟随前往青田县人民医院护送抢救。此后，施永昌、刘伟兵及滩坑电站工作人员也先后赶到了事故现场。20时50分左右，卢建阳经抢救无效死亡。接到事故报告后，青田县安监局立即派员赶赴现场，初步了解事故情况，妥善安排事故现场防护工作，防止次生事故发生。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡。

死者卢建阳，男，1963年8月8日出生，身份证号码：330702196308086213，浙江省金华市婺城区人。

直接经济损失：90万元。

四、事故原因

（一）直接原因

经事故调查小组综合分析，导致该起事故发生的直接原因是：

1、物的不安全状态：事发位置公路路面存在倾角，周围照明不良；事发当天阴雨天气，道路、设备湿滑，这些因素均使吊装作业在危险状态下进行。

2、人的不安全行为：卢建阳安全意识不足，未正确判断作业条件，将吊车停在危险位置进行作业；操作不当，致使配重块滑落，吊车侧翻。

（二）间接原因

杭州华新机电工程有限公司履行安全职责不到位：一是吊装作业现场安全管理不到位，作业前未评估作业现场安全状况，未采取安全防范措施，未安排专门人员进行现场安全管理，致使吊车作业在不安全状况下进行；二是对临时雇佣工作人员管理制度不健全，安全教育培训缺失，致使作业人员在不清楚现场危险因素，未采取防范措施的情况下涉险作业。上述问题是导致事故发生的间接原因。

五、事故性质

综合事故现场勘查和事故原因分析，事故调查组认定该起事故为生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

1、卢建阳，安全意识不足，未正确判断作业条件，将吊车停在危险位置进行作业，操作不当，致使配重块滑落，吊车侧翻，是该起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、施永昌，杭州华新机电工程有限公司滩坑电站厂房250+250t-22.5m桥式起重机大修项目负责人。其未有效履行项目部主要负责人安全管理职责，未健全安全管理制度，致使对临时雇佣人员管理缺失；应急预案不完善、对员工安全教育培训不到位，致使员工应对突发事件能力不足，在不安全情况下重新起吊掉落配重块，对本起事故发生负有领导责任，建议安全监管部门依法对其实施行政处罚。

3、杭州华新机电工程有限公司，作为项目承包单位，履行安全职责不到位：吊装作业现场安全管理不到位，作业前未评估作业现场安全状况，未采取安全防范措施，未安排专门人员进行现场安全管理，致使吊车作业在不安全状况下进行；对临时雇佣工作人员管理制度不健全，安全教育培训缺失，致使作业人员在不清楚现场危险因素，未采取防范措施的情况下涉险作业。该公司对本起事故发生负有责任，建议安全监管部门依法对其实施行政处罚。

七、事故后的防范措施

1、杭州华新机电工程有限公司要深刻吸取事故教训，完善相关安全管理制度，加强应急管理，加大对员工的安全教育培训和现场检查力度，防止类似事故再次发生。

2、浙江浙能水电管理有限公司要吸取事故教训，加强对工程承包单位的管理，及时发现并消除、制止不安全状态、不安全行为，加大隐患排查治理力度，确保电站运行安全及各发包项目的生产安全。

3、巨浦乡人民政府要吸取事故教训，落实属地监管职责，切实加强对辖区内各重点项目、重点区域的监管，完善应急措施，杜绝类似事故再次发生。

杭州华新机电工程有限公司

“1·11”起重伤害事故调查组

2017年3月9日